..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................
  Dane właściciela/ współwłaściciela budynku/ mieszkania      
                        (imię i nazwisko, adres)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam,  że  jestem  właścicielem/współwłaścicielem  budynku  (mieszkania),

(adres) ....................................................................................................................................................

i wyrażam zgodę na przystosowanie pomieszczeń (wymienić jakie)....................................................

................................................................................................................................................................

dla osoby niepełnosprawnej (imię i nazwisko) .....................................................................................

Oświadczam ponadto,  iż wyrażam zgodę na korzystanie z przystosowanych pomieszczeń przez ww. osobę.

................................	  ………………………….......................................................
 Data			Czytelny podpis właściciela /współwłaściciela 
				     budynku/ mieszkania